Меню Заказать звонок
Возможности терапии гнездной алопеции
Возможности терапии гнездной алопеции
Статьи

Ме­ди­цин­ский на­уч­но-прак­ти­че­ский жур­нал «Ле­ча­щий врач», №5.2010

ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ГНЕЗДНОЙ АЛОПЕЦИИ

О. Ю. ОЛИСОВА, И.В. ВЕРХОГЛЯД, И.Я.ПИНСОН

До на­сто­я­ще­го вре­ме­ни не най­де­но уни­вер­саль­но­го ме­то­да ле­че­ния, ко­то­рый на­все­гда из­ба­вил бы па­ци­ен­та от гнезд­ной ало­пе­ции (ГА). В 1800-х го­дах Bateman впер­вые от­ме­тил, что ап­пли­ка­ции ще­лоч­ных ве­ществ, при­во­дя­щие к об­ра­зо­ва­нию пу­зы­рей и эри­те­мы, вы­зы­ва­ют из­ме­не­ние со­ста­ва пе­ри­фол­ли­ку­ляр­ных тка­ней и ока­зы­ва­ют по­ло­жи­тель­ное дей­ствие при ГА. Он же пер­вым пред­ло­жил ис­поль­зо­вать раз­дра­жа­ю­щие мест­ные сред­ства на ос­но­ве ма­и­со­во­го мас­ла, ски­пи­да­ра и чер­но­го пер­ца. Несмот­ря на весь про­гресс ме­ди­ци­ны за по­сле­ду­ю­щие ве­ка, вы­ше­опи­сан­ные ме­то­ды ле­че­ния по-преж­не­му вхо­дят в неко­то­рые совре­мен­ные схе­мы ле­че­ния ГА.

В пер­вые де­ся­ти­ле­тия XX ве­ка це­лью ле­чеб­ных воз­дей­ствий бы­ло так­же раз­дра­же­ние и ги­пе­ре­ми­за­ция ко­жи, в свя­зи с чем ле­че­ние сво­ди­лось к вти­ра­нию силь­ных раз­дра­жа­ю­щих средств (спир­то­эфир­ных жид­ко­стей с ако­ни­том, пер­цем, фе­но­лом, мо­лоч­ной кис­ло­той и т. д.), при­е­му мы­шья­ка как об­ще­укреп­ля­ю­ще­го и то­ни­зи­ру­ю­ще­го нерв­ную си­сте­му сред­ства, инъ­ек­ци­ям пи­ло­кар­пи­на, воз­буж­да­ю­щим пе­ри­фе­ри­че­ские М-хо­ли­но­ре­ак­тив­ные струк­ту­ры [ 1 ].

При­ме­не­ние кор­ти­зо­на по­лу­чи­ло неод­но­знач­ную оцен­ку. Так, Маш­кил­лей­сон Л. Н. (1956) счи­тал те­ра­пев­ти­че­ский эф­фект кор­ти­зо­на крат­ковре­мен­ным, в то вре­мя как Жел­та­ков М. М. рас­це­ни­вал ре­зуль­та­ты ле­че­ния как об­на­де­жи­ва­ю­щии (1957). Вме­сте с тем со­вер­шен­ство­ва­лись спо­со­бы си­стем­но­го при­ме­не­ния глю­ко­кор­ти­ко­ид­ных гор­мо­нов [ 2 ]. Ши­ре ис­поль­зо­ва­лась и мест­ная гор­мо­наль­ная те­ра­пия, ко­то­рая на­зна­ча­лась в ви­де ап­пли­ка­ций, внут­ри­о­ча­го­вых вве­де­ний или со­че­та­ния с ми­нок­си­ди­лом [ 3 ]. По­сте­пен­но в ком­плекс­ную те­ра­пию ГА ста­ли вклю­чать физио­те­ра­пев­ти­че­ские ме­то­ды: па­ра­фи­но­вые ап­пли­ка­ции, крио­мас­саж, то­ки д’Ар­сон­ва­ля, эри­тем­ные до­зы уль­тра­фи­о­ле­то­во­го об­лу­че­ния (УФО). Спи­сок физио­те­ра­пев­ти­че­ских ме­то­дик для ле­че­ния ГА из го­да в год рас­ши­рял­ся; по­яви­лись элек­тро­сон, элек­тро­фо­рез, ин­дук­то­тер­мия, галь­ва­ни­за­ция, ла­зе­ро­те­ра­пия и т. д. [ 4 ]. В 80-х го­дах про­шло­го ве­ка внед­ря­ет­ся фо­то­хи­мио­те­ра­пия как са­мо­сто­я­тель­ный ме­тод, а так­же в со­че­та­нии с ир­ри­тан­та­ми [ 5 ].

Дей­стви­тель­но, о ре­аль­ной эф­фек­тив­но­сти при­ме­ня­е­мо­го ме­то­да или сред­ства мо­жет сви­де­тель­ство­вать лишь ста­биль­ный успех при ле­че­нии то­таль­ной и уни­вер­саль­ной ало­пе­ции, тра­ди­ци­он­но ре­зи­стент­ных к те­ра­пии форм ГА.

Во­ло­сы спо­соб­ны к вос­ста­нов­ле­нию да­же по­сле мно­гих лет за­боле­ва­ния. У мно­гих па­ци­ен­тов, осо­бен­но у тех, у ко­то­рых бо­лезнь про­те­ка­ет в мяг­кой фор­ме, воз­мож­но спон­тан­ное вос­ста­нов­ле­ние во­лос. Су­ще­ству­ют и неиз­ле­чи­мые слу­чаи, и слу­чаи, ко­гда рост во­лос вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся толь­ко при по­сто­ян­ном ле­че­нии, а при пре­кра­ще­нии ле­че­ния во­ло­сы опять вы­па­да­ют за несколь­ко дней. У неко­то­рых боль­ных, несмот­ря на ле­че­ние, про­ис­хо­дит ре­ци­див за­боле­ва­ния. За­ча­стую тор­пид­ность к те­ра­пии и небла­го­при­ят­ный про­гноз за­ви­сят от ря­да об­сто­я­тельств: се­мей­ный ана­мнез за­боле­ва­ния; со­пут­ству­ю­щее ато­пи­че­ское со­сто­я­ние; со­че­та­ние с ауто­им­мун­ны­ми за­боле­ва­ни­я­ми; де­бют за­боле­ва­ния до на­ступ­ле­ния по­ло­вой зре­ло­сти; ча­стые ре­ци­ди­вы; офи­аз, то­таль­ная и уни­вер­саль­ная фор­мы ГА; со­че­та­ние с тя­же­лым дис­тро­фи­че­ским по­ра­же­ни­ем ног­те­вых пла­сти­нок; вы­па­де­ние вновь от­рас­та­ю­щих пуш­ко­вых во­лос.

Хо­тя боль­шин­ство ста­рых средств дав­но не при­ме­ня­ют­ся, совре­мен­ные сред­ства для ле­че­ния ГА вклю­ча­ют бо­лее 100 на­име­но­ва­ний. В по­след­нее вре­мя осо­бен­но уве­ли­чи­лось ко­ли­че­ство ис­сле­до­ва­ний и пуб­ли­ка­ций об им­мун­ных ме­ха­низ­мах па­то­ге­не­за ГА и со­от­вет­ству­ю­щих па­то­ге­не­ти­че­ских ме­то­дах ле­че­ния. Од­на­ко мно­гие ав­то­ры при­дер­жи­ва­ют­ся точ­ки зре­ния, что те­ра­пия долж­на быть ком­плекс­ной и мак­си­маль­но ин­ди­ви­ду­аль­ной [ 6 ]. Вы­де­ля­ют сред­ства ба­зо­вой те­ра­пии, на­прав­лен­ные на кор­рек­цию вы­яв­лен­ных у па­ци­ен­та фо­но­вых на­ру­ше­ний и со­пут­ству­ю­щих за­боле­ва­ний (со­су­до­рас­ши­ря­ю­щие пре­па­ра­ты, се­да­тив­ные, де­гид­ра­ти­ру­ю­щие сред­ства, цен­траль­ные ме­та­бо­ли­ты ами­но­кис­лот, но­отро­пы, ком­плек­сы мик­ро­эле­мен­тов и ви­та­ми­нов, био­ген­ные сти­му­ля­то­ры, ана­бо­ли­ки). Так­же ис­поль­зу­ют пре­па­ра­ты, улуч­ша­ю­щие тро­фи­ку тка­ней (Пан­те­нол, Ак­то­ве­гин, Сол­ко­се­рил), мик­ро­цир­ку­ля­цию (Ге­па­ри­но­вая мазь); крем­ний­со­дер­жа­щие пре­па­ра­ты, улуч­ша­ю­щие струк­ту­ру во­лос (Си­ло­каст); сти­му­ля­то­ры про­ли­фе­ра­ции ке­ра­ти­но­ци­тов (Это­ний) [ 7 ].

В на­сто­я­щее вре­мя су­ще­ству­ют раз­лич­ные сред­ства и ме­то­ды ле­че­ния ГА, сре­ди ко­то­рых ос­нов­ны­ми яв­ля­ют­ся: неспе­ци­фи­че­ские раз­дра­жа­ю­щие сред­ства (дит­ра­нол, Ан­тра­лин (0,1–1,0%), кро­то­но­вое мас­ло, 10% на­стой­ка крас­но­го пер­ца, бо­дя­га, ре­пей­ное мас­ло, 20% рас­твор ски­пи­да­ра в ка­сто­ро­вом мас­ле, све­жий сок лу­ка, чес­но­ка, редь­ки и др.; кон­такт­ные ал­лер­ге­ны (ди­нит­ро­хлор­бен­зол (ДНХБ), ди­фе­нил­цик­ло­про­пе­нол (ДФЦП), ди­бу­ти­ло­вый эфир сква­ро­вой кис­ло­ты (ДБЭСК); неспе­ци­фи­че­ские им­мун­но­су­прес­со­ры (глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­ды (ГКС), ПУВА-те­ра­пия); спе­ци­фи­че­ские им­му­но­су­прес­со­ры (цик­ло­спо­рин А); сред­ства пря­мо­го воз­дей­ствия на во­ло­ся­ные лу­ко­ви­цы, сти­му­ли­ру­ю­щие рост во­лос (ми­нок­си­дил); физио­те­ра­пев­ти­че­ские ме­то­ды.

До­ста­точ­но изу­чен­ные им­му­но­су­прес­сив­ные сред­ства, вклю­ча­ю­щие глю­ко­кор­ти­ко­и­ды, цик­ло­спо­рин, ПУВА и кон­такт­ные ир­ри­тан­ты, боль­шин­ство ав­то­ров от­но­сят в ос­нов­ную па­то­ге­не­ти­че­скую груп­пу наи­бо­лее мощ­ных те­ра­пев­ти­че­ских воз­дей­ствий при ГА. Их вы­со­кая те­ра­пев­ти­че­ская эф­фек­тив­ность от­ме­ча­ет­ся как оте­че­ствен­ны­ми, так и ино­стран­ны­ми уче­ны­ми [ 8 ]. Н. Г. Ко­рот­кий с со­авт. (2001) и Н. А. Па­пий (2002) ука­зы­ва­ют, что в на­сто­я­щее вре­мя са­мым эф­фек­тив­ным спо­со­бом ле­че­ния ГА счи­та­ет­ся мест­ное при­ме­не­ние ир­ри­тан­тов, вы­зы­ва­ю­щих кон­такт­ную сен­си­би­ли­за­цию. Од­на­ко, как по­ка­зы­ва­ет прак­ти­ка, ча­ще все­го боль­ные ис­поль­зу­ют то­пи­че­ские ГКС, ко­то­рые при­ме­ня­ют­ся в ви­де ап­пли­ка­ций лосьо­нов, кре­мов и ма­зей. Вме­сте с тем Price V. (1991) при про­ве­де­нии двой­но­го сле­по­го, ран­до­ми­зи­ро­ван­но­го ис­сле­до­ва­ния не вы­явил успеш­ных ре­зуль­та­тов в хо­де ле­че­ния мест­ны­ми сте­ро­и­да­ми. Fiedler V. С. (1991) по­ла­га­ет, что толь­ко со­че­та­ние 0,05% бе­та­ме­та­зо­на и ми­нок­си­ди­ла (в со­ста­ве ма­зи) об­ла­да­ет пре­иму­ще­ством по срав­не­нию с изо­ли­ро­ван­ным на­зна­че­ни­ем дан­ных пре­па­ра­тов. По дан­ным ав­то­ра, ка­че­ство от­ве­та на ле­че­ние при тя­же­лых фор­мах ГА ока­за­лось удо­вле­тво­ри­тель­ным или хо­ро­шим через 16 недель ле­че­ния пла­це­бо в 13% на­блю­де­ний, 0,05% бе­та­ме­та­зо­ном — в 22% слу­ча­ев, 5% ми­нок­си­ди­лом — в 27% слу­ча­ев, а ком­би­на­ци­ей бе­та­ме­та­зо­на и ми­нок­си­ди­ла — у 56% боль­ных. Chowdhury M. М. с со­авт. (2007) по­ка­зал вы­со­кую эф­фек­тив­ность при­е­ма внутрь пред­ни­зо­ло­на в те­че­ние 6 ме­ся­цев с по­сле­ду­ю­щим на­руж­ным при­ме­не­ни­ем 0,2% ми­нок­си­ди­ла кур­сом 14 недель.

Од­ним из стан­дарт­ных ме­то­дов ле­че­ния ГА при оди­ноч­ных оча­гах об­лы­се­ния, а так­же для под­дер­жа­ния ро­ста бро­вей яв­ля­ет­ся внут­ри­кож­ное вве­де­ние глю­ко­кор­ти­ко­и­дов в очаг по­ра­же­ния [ 9 ]. К. А. Аст­ва­ца­ту­ров од­ним из пер­вых в Рос­сии в 1970 го­ду с успе­хом при­ме­нил внут­ри­кож­ное вве­де­ние гид­ро­кор­ти­зо­на и кор­ти­зо­на безыголь­ча­тым инъ­ек­то­ром. Гид­ро­кор­ти­зон вво­дят один раз в неде­лю в воз­рас­та­ю­щей до­зи­ров­ке: 0,2–0,4–0,6–0,8–1 мл и да­лее по 1 мл (10 про­це­дур). В на­сто­я­щее вре­мя при­ме­ня­ют Ди­про­спан из рас­че­та 0,1 мл на 2 см2 оча­га по­ра­же­ния с ин­тер­ва­лом в неде­лю. На курс ле­че­ния обыч­но на­зна­ча­ют не бо­лее 10 про­це­дур.

Инъ­ек­ции ГКС яв­ля­ют­ся ме­то­дом ле­че­ния пер­вой оче­ре­ди для взрос­лых боль­ных при во­вле­че­нии в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс ме­нее чем 50% пло­ща­ди скаль­па [ 10 ]. Ес­ли в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс во­вле­че­но бо­лее 50% пло­ща­ди во­ло­си­стой ча­сти го­ло­вы, дан­ный ме­тод не по­ка­зан. На­чаль­ное вос­ста­нов­ле­ние во­лос на­блю­да­ет­ся через 4–8 недель. Курс ле­че­ния по­вто­ря­ют через 4–6 недель. Ос­нов­ным неже­ла­тель­ным эф­фек­том дан­но­го ле­че­ния яв­ля­ет­ся тран­зи­тор­ная атро­фия. Это­го эф­фек­та мож­но из­бе­жать пу­тем ми­ни­маль­но­го объ­е­ма вве­де­ния в каж­дое из мест инъ­ек­ции, а так­же опа­са­ясь слиш­ком ча­стых и по­верх­ност­ных (внут­ри­эпи­дер­маль­ных) вве­де­ний пре­па­ра­та. Как пра­ви­ло, де­тей млад­ше 10 лет не сле­ду­ет ле­чить мест­ны­ми инъ­ек­ци­я­ми ГКС, в свя­зи с бо­лез­нен­но­стью уко­лов. Ес­ли через 6 ме­ся­цев ле­че­ния эф­фект не от­ме­ча­ет­ся, инъ­ек­ци­он­ное при­ме­не­ние ГКС сле­ду­ет пре­кра­тить, так как это сви­де­тель­ству­ет о недо­ста­точ­но хо­ро­шем со­сто­я­нии кор­ти­ко­сте­ро­ид­ных ре­цеп­то­ров ко­жи дан­но­го боль­но­го [ 11 ].

Си­стем­ные ГКС ча­сто эф­фек­тив­ны при ГА, но их ис­поль­зо­ва­ние про­ти­во­ре­чи­во. Они не ис­поль­зу­ют­ся в ру­тин­ной прак­ти­ке в свя­зи с на­ли­чи­ем боль­шо­го ко­ли­че­ства по­боч­ных эф­фек­тов. Обыч­но си­стем­ные ГКС по­ка­за­ны боль­ным с про­грес­си­ру­ю­щей ГА как для оста­нов­ки про­грес­си­ро­ва­ния, так и для по­сле­ду­ю­ще­го вос­ста­нов­ле­ния ро­ста во­лос.

Ис­ход­ное на­зна­че­ние низ­ких доз пред­ни­зо­ло­на (30–40 мг/сут­ки) па­рал­лель­но с мест­ным и инъ­ек­ци­он­ным вве­де­ни­ем ГКС ча­сто при­во­дит к хо­ро­шим ре­зуль­та­там при ми­ни­маль­ном рис­ке раз­ви­тия по­боч­ных эф­фек­тов [ 2 ]. В то же вре­мя Whiting D. A. (1987) об­на­ру­жил, что си­стем­ные сте­ро­и­ды, при­ме­ня­е­мые для ле­че­ния быст­ро про­грес­си­ру­ю­щей ГА, мо­гут при­ве­сти к раз­ви­тию то­таль­ной ало­пе­ции.

Friedli A. с со­авт. (1998) пред­ло­жи­ли пульс-те­ра­пию ме­тил­пред­ни­зо­ло­ном внут­ри­вен­но в до­зе 250 мг 2 ра­за в день в те­че­ние трех дней при ле­че­нии быст­ро про­грес­си­ру­ю­щей мно­го­оча­го­вой ГА и по­лу­чи­ли хо­ро­ший те­ра­пев­ти­че­ский эф­фект. У 12 из 20 па­ци­ен­тов уда­лось до­стичь вос­ста­нов­ле­ния ро­ста во­лос в 50–100% в те­че­ние 12 ме­ся­цев. Од­на­ко та­кой ме­тод ока­зал­ся неэф­фек­ти­вен при ле­че­нии офи­а­за и то­таль­ной и уни­вер­саль­ной ГА.

Су­ще­ству­ют ме­то­ди­ки пер­ма­нент­но­го ле­че­ния пред­ни­зо­ло­ном про­дол­жи­тель­но­стью до 6 ме­ся­цев: 20–40 мг/сут пред­ни­зо­ло­на в те­че­ние 1–2 ме­ся­цев с по­сле­ду­ю­щим сни­же­ни­ем до под­дер­жи­ва­ю­щей до­зы в со­че­та­нии с на­руж­ным при­ме­не­ни­ем ми­нок­си­ди­ла и дли­тель­ное при­ме­не­ние ма­лых доз декса­ме­та­зо­на (1–1,5 мг/сут) в со­ста­ве ком­плекс­ной те­ра­пии [ 11 ]..

Од­на­ко, несмот­ря на по­ло­жи­тель­ные те­ра­пев­ти­че­ские эф­фек­ты, си­стем­ная ГКС-те­ра­пия вы­зы­ва­ет це­лый ряд об­щих се­рьез­ных ослож­не­ний [ 10 ], наи­бо­лее тя­же­лые из ко­то­рых мо­гут при­ве­сти к ги­бе­ли боль­но­го. Ре­ци­ди­вы за­боле­ва­ния воз­ни­ка­ют в 50–70% слу­ча­ев ле­че­ния ГА по­сле от­ме­ны ГКС, а ино­гда и в про­цес­се сни­же­ния их до­зы [ 9 ].

Цик­ло­спо­рин А (Сан­дим­мун) — им­му­но­су­прес­сив­ный пре­па­рат, ин­ги­би­ру­ет от­вет Тh1-кле­ток во­ло­ся­но­го фол­ли­ку­ла, из­би­ра­тель­но дей­ствуя на уровне ци­то­ки­нов и на­ру­шая ко­опе­ра­цию им­му­но­ком­пе­тент­ных кле­ток. По мне­нию A. K. Gupta с со­авт. (1990) и J. Shapiro с со­авт. (1997), при­ме­не­ние цик­ло­спо­ри­на по­лез­но при ГА, но тре­бу­ет дли­тель­но­го ле­че­ния. Цик­ло­спо­рин воз­об­нов­ля­ет рост во­лос, но по­сле от­ме­ны пре­па­ра­та мо­жет воз­ник­нуть ре­ци­див ГА (Вулф К. и со­авт., 2007). Кро­ме то­го, при­ме­не­ние цик­ло­спо­ри­на прин­ци­пи­аль­но не вли­я­ет на про­гноз за­боле­ва­ния и име­ет ряд по­боч­ных эф­фек­тов (из­ме­не­ния сы­во­ро­точ­ных тран­са­ми­наз, кре­а­ти­ни­на и хо­ле­сте­ри­на в кро­ви и т. д.). По­это­му вре­мен­ный по­ло­жи­тель­ный эф­фект те­ра­пии ГА име­ет ско­рее тео­ре­ти­че­ское зна­че­ние, под­твер­ждая им­мун­ные ме­ха­низ­мы раз­ви­тия ГА, и не ре­ко­мен­до­ван для ши­ро­ко­го ис­поль­зо­ва­ния (Gilhar А. et al., 1989). Од­на­ко при тя­же­лых, ре­фрак­тер­ных фор­мах ГА, при ре­зи­стент­но­сти к дру­гим ме­то­дам ле­че­ния ре­ко­мен­ду­ют при­ме­не­ние имен­но цик­ло­спо­ри­на (Gebhart W. et al., 1986; Gupta A. et al., 1998).

К груп­пе раз­дра­жа­ю­щих средств от­но­сят 10% на­стой­ку крас­но­го пер­ца, бо­дя­гу, све­жий сок чес­но­ка, хрен; на­стой­ки ли­мон­ни­ка, эв­ка­лип­та, ка­лен­ду­лы; 20% р-р ски­пи­да­ра в ка­сто­ро­вом мас­ле, 30% про­по­ли­со­вую мазь и про­чие. Раз­дра­жа­ю­щие и ги­пе­ре­ми­зи­ру­ю­щие сред­ства оста­ва­лись в чис­ле об­ще­при­ня­тых и ос­нов­ных на­зна­че­ний в се­ре­дине про­шло­го ве­ка (Маш­кил­лей­сон Л. Н., 1956; Жел­та­ков М. М., 1957; Зал­кинд Е. С., 1959; Кар­та­мы­шев А. И., Ар­нольд В. А., 1961). Эти сред­ства при­ме­ня­ют в ста­ци­о­нар­ной ста­дии ГА по­сле пре­кра­ще­ния вы­па­де­ния во­лос (Ко­рот­кий Н. Г. с со­авт., 2001).

В на­сто­я­щее вре­мя ча­ще при­ме­ня­ют син­те­ти­че­ский гид­рок­си­ан­трон — Ан­тра­лин. Этот пре­па­рат об­ла­да­ет неспе­ци­фи­че­ским им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щим дей­стви­ем, по­дав­ляя ак­тив­ность кле­ток Лан­гер­ган­са (Morhenn V. B. et al., 1983). Schmoekel C. с со­авт. (1979) от­ме­ти­ли вы­со­кую эф­фек­тив­ность при оча­го­вых фор­мах ГА. Кон­такт­ная те­ра­пия Ан­тра­ли­ном ко­рот­кой про­дол­жи­тель­но­сти яв­ля­ет­ся пред­по­чти­тель­ным ме­то­дом ле­че­ния ГА. Наи­боль­шей эф­фек­тив­но­стью Ан­тра­лин об­ла­да­ет при ле­че­нии неболь­ших оча­гов ГА (Fiedler-Weiss V. C. et al., 1987; Schmoeckel C. et al., 1979). Счи­та­ет­ся, что при то­таль­ной и уни­вер­саль­ной ГА они не эф­фек­тив­ны (Buchner U., 1979; Swanson N. A. et al., 1981). Из ос­нов­ных по­боч­ных эф­фек­тов вы­де­ля­ют мест­ное вос­па­ле­ние, ше­лу­ше­ние, фол­ли­ку­ли­ты и ре­ги­о­нар­ную лим­фа­де­но­па­тию. Ком­би­ни­ро­ван­ная те­ра­пия с ми­нок­си­ди­лом мо­жет ока­зы­вать си­нер­ги­че­ский эф­фект (Fiedler-Weiss V. C. et al., 1990).

Мест­ная им­му­но­те­ра­пия ир­ри­тан­та­ми яв­ля­ет­ся наи­бо­лее эф­фек­тив­ным и без­опас­ным ме­то­дом ле­че­ния хро­ни­че­ской ГА. Ос­нов­ны­ми пре­па­ра­та­ми вы­бо­ра яв­ля­ют­ся ди­нит­ро­хлор­бен­зол (ДНХБ), ди­бу­ти­ло­вый эфир сква­ро­вой кис­ло­ты (ДБЭСК), ди­фе­нил­цик­ло­про­па­нол (ДФЦП). Эти пре­па­ра­ты (кон­такт­ные ал­лер­ге­ны или то­пи­че­ские сен­си­би­ли­за­то­ры) вы­зы­ва­ют кон­такт­ный ал­лер­ги­че­ский дер­ма­тит и уже бо­лее 30 лет при­ме­ня­ют­ся при ле­че­нии ГА. Им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щий эф­фект то­пи­че­ских сен­си­би­ли­зи­ру­ю­щих пре­па­ра­тов со­про­вож­да­ет­ся сни­же­ни­ем от­но­ше­ния СД4+/СД8+-лим­фо­ци­тов в пе­ри­буль­бар­ной об­ла­сти (Happle R. et al., 1980), а так­же ми­гра­ци­ей Т-лим­фо­ци­тов из пе­ри­фол­ли­ку­ляр­ной об­ла­сти в меж­фол­ли­ку­ляр­ную зо­ну и дер­му (Freyschmidt-Paul P. et al., 1999).

Кон­такт­ные ал­лер­ге­ны при­ме­ня­ют­ся при оча­го­вой и суб­то­таль­ной ало­пе­ции, тор­пид­ной к дру­гим ме­то­дам ле­че­ния. Эф­фек­тив­ность это­го ме­то­да при то­таль­ной ГА не от­ме­че­на.

Впер­вые о вос­ста­нов­ле­нии ро­ста во­лос у двух боль­ных, по­лу­чав­ших ДНХБ, со­об­щил Daman L. А. с со­авт. в 1987 го­ду. Сред­няя эф­фек­тив­ность ле­че­ния ДНХБ при ГА ва­рьи­ру­ет в ши­ро­ких пре­де­лах (от 25% до 90%) (Hehir M. E., du Vivier A., 1979; Kratka J. et al., 1979). Пре­па­рат до­ста­точ­но быст­ро вса­сы­ва­ет­ся по­сле мест­но­го при­ме­не­ния, экс­кре­ция пре­иму­ще­ствен­но через поч­ки, пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния из плаз­мы со­став­ля­ет 4 ча­са. Дан­ные о без­опас­но­сти (му­та­ген­но­сти) пре­па­ра­та про­ти­во­ре­чи­вы. Summer К. и Goggelmann W. (1980) вы­яс­ни­ли, что в усло­ви­ях in vitro ДНХБ об­ла­да­ет му­та­ген­ным дей­стви­ем на Salmonella typhimurium, по­это­му при ис­поль­зо­ва­нии сле­ду­ет со­блю­дать боль­шую осто­рож­ность. В то же вре­мя Weisburger Е. К. с со­авт. по­ка­за­ли, что ДНХБ не кан­це­ро­ге­нен при пе­ро­раль­ном при­ме­не­нии у мы­шей и крыс в сро­ки до 4 ме­ся­цев ле­че­ния.

Сре­ди по­боч­ных эф­фек­тов от­ме­ча­ют ост­ро­вос­па­ли­тель­ную ре­ак­цию, раз­ви­тие эк­зе­мы, ре­ги­о­нар­ную лим­фа­де­но­па­тию, раз­ви­тие то­ле­рант­но­сти к пре­па­ра­ту, ко­то­рую мож­но из­бе­жать пу­тем при­ме­не­ния ци­ме­ти­ди­на в до­зе 300 мг три ра­за в те­че­ние 3–4 недель (Mitchell A. J., Krull E. A., 1984). Про­дол­жи­тель­ность ле­че­ния со­став­ля­ет 3–12 ме­ся­цев.

Од­ним из пер­спек­тив­ных ме­то­дов ле­че­ния упор­но про­те­ка­ю­щей ГА при­зна­на им­му­но­те­ра­пия 2% рас­тво­ром ди­фен­ци­про­на, ко­то­рый на­но­сят 1 раз в неде­лю на ко­жу во­ло­си­стой ча­сти го­ло­вы до по­яв­ле­ния эри­те­мы и не смы­ва­ют в те­че­ние 48 ча­сов, что поз­во­ля­ет до­бить­ся вос­ста­нов­ле­ния ро­ста во­лос в 83,3% слу­ча­ев в сред­нем по­сле 3,5 ме­ся­цев при­ме­не­ния (Avgerinou G. et al., 2007).

Сред­ства пря­мо­го воз­дей­ствия на во­ло­ся­ные лу­ко­ви­цы, по су­ще­ству, пред­став­ле­ны од­ним ми­нок­си­ди­лом (Ре­гейн), ко­то­рый яв­ля­ет­ся де­ри­ва­том пи­пе­ри­ди­но­пи­ри­да­ми­на. Пре­па­рат при­ме­ня­ют как пе­ро­раль­но, так и мест­но. При си­стем­ном ис­поль­зо­ва­нии пре­па­рат об­ла­да­ет мощ­ным ва­зо­ди­ля­ти­ру­ю­щим эф­фек­том. Ми­нок­си­дил сти­му­ли­ру­ет син­тез ДНК в во­ло­ся­ных фол­ли­ку­лах, об­ла­да­ет пря­мым эф­фек­том на про­ли­фе­ра­цию и диф­фе­рен­ци­ров­ку фол­ли­ку­ляр­ных ке­ра­ти­но­ци­тов в усло­ви­ях in vitro, а так­же ре­гу­ли­ру­ет физио­ло­ги­че­ские про­цес­сы, про­те­ка­ю­щие в во­ло­сах, неза­ви­си­мо от осо­бен­но­стей кро­во­то­ка в дан­ной об­ла­сти (Buhl A. E., 1991).

Недав­но бы­ло уста­нов­ле­но, что ми­нок­си­дил уси­ли­ва­ет син­тез фак­то­ра ро­ста со­су­ди­сто­го эн­до­те­лия (VEGF) в во­ло­ся­ных фол­ли­ку­лах, при­чем этот эф­фект име­ет до­зо­за­ви­си­мый ха­рак­тер (чем вы­ше кон­цен­тра­ция ми­нок­си­ди­ла в сре­де, тем ак­тив­нее идет син­тез VEGF). In vivo VEGF уве­ли­чи­ва­ет мик­ро­со­су­ди­стую про­ни­ца­е­мость и ан­гио­ге­нез, спо­соб­ству­ет вза­им­ной адге­зии ке­ра­ти­но­ци­тов во­ло­са, по­вы­ша­ет проч­ность, тол­щи­ну и плот­ность во­лос. В дер­маль­ных со­соч­ках во­ло­ся­ных фол­ли­ку­лов VEGF сти­му­ли­ру­ет про­ли­фе­ра­цию кле­ток мат­рик­са и эн­до­те­лио­ци­тов со­су­ди­стой се­ти, фор­ми­ро­ва­ние ве­ще­ства вне­кле­точ­но­го мат­рик­са, под­дер­жи­вая, та­ким об­ра­зом, фол­ли­ку­лы в со­сто­я­нии ана­ге­на. На­ру­ше­ния вас­ку­ля­ри­за­ции во­ло­ся­ных фол­ли­ку­лов иг­ра­ют важ­ную роль в па­то­ге­не­зе ГА (Goldman C. К. et al., 1995). При ис­поль­зо­ва­нии ми­нок­си­ди­ла пре­кра­ща­ет­ся ми­ни­а­тю­ри­за­ция во­ло­ся­но­го фол­ли­ку­ла, нор­ма­ли­зу­ет­ся его цикл, что ве­дет к уве­ли­че­нию диа­мет­ра про­ду­ци­ру­е­мых во­лос и уве­ли­че­нию дли­ны фол­ли­ку­ла (Lachgar S. еt al., 1998).

В на­сто­я­щее вре­мя это­му ве­ще­ству уде­ля­ет­ся очень боль­шое вни­ма­ние. Схе­ма ле­че­ния ало­пе­ции с по­мо­щью ми­нок­си­ди­ла все еще на­хо­дит­ся в ста­дии со­вер­шен­ство­ва­ния. У это­го пре­па­ра­та име­ет­ся от­чет­ли­вый до­зо­за­ви­си­мый эф­фект (Price V. H., 1987). Недав­ние ис­сле­до­ва­ния по­ка­за­ли, что то­пи­че­ское при­ме­не­ние 5% рас­тво­ра ми­нок­си­ди­ла да­ет луч­ший эф­фект, чем бо­лее низ­кие кон­цен­тра­ции (Fiedler-Weiss V. C., 1987). По дан­ным кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ний, кос­ме­ти­че­ски при­ем­ле­мое вос­ста­нов­ле­ние ро­ста во­лос при на­руж­ном ис­поль­зо­ва­нии 5-про­цент­но­го рас­тво­ра ми­нок­си­ди­ла до­сти­га­ет­ся у 45% па­ци­ен­тов при во­вле­че­нии в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс (ис­ход­но) 20–99% по­верх­но­сти скаль­па в те­че­ние од­но­го го­да. Вме­сте с тем Е. Б. Ма­ре­ева (1996) по­лу­чи­ла хо­ро­ший ре­зуль­тат при ле­че­нии ало­пе­ции раз­ной этио­ло­гии 2% рас­тво­ром ми­нок­си­ди­ла.

При ме­нее тя­же­лых фор­мах по­ра­же­ния ле­че­ние обыч­но бо­лее успеш­но. Од­на­ко на боль­ных с об­шир­ны­ми участ­ка­ми об­лы­се­ния ми­нок­си­дил не ока­зы­ва­ет су­ще­ствен­но­го дей­ствия (Fransway A. F., Muller S. A., 1988). Вос­ста­нов­ле­ние ро­ста во­лос на­блю­да­ет­ся при­мер­но через 12–15 ме­ся­цев от на­ча­ла ле­че­ния ми­нок­си­ди­лом. Ми­нок­си­дил сле­ду­ет при­ме­нять до до­сти­же­ния пол­ной ре­мис­сии.

Ми­нок­си­дил ча­сто ис­поль­зу­ют в со­че­та­нии с дру­ги­ми ме­то­да­ми ле­че­ния, на­при­мер, ГКС и ве­ще­ства­ми, вы­зы­ва­ю­щи­ми кон­такт­ный дер­ма­тит. Та­кая ком­би­на­ция го­раз­до эф­фек­тив­нее, неже­ли каж­дый из ме­то­дов, при­ме­ня­е­мый от­дель­но. В ком­би­на­ции с то­пи­че­ским ми­нок­си­ди­лом Ан­тра­лин на­но­сят через 2 ча­са по­сле вто­ро­го при­ме­не­ния ми­нок­си­ди­ла (Fiedler-Weiss V. C. et al., 1990). То­пи­че­ский ГКС (бе­та­ме­та­зон) на­но­сят на оча­ги 2 ра­за в день, через 30 мин по­сле каж­до­го из при­ме­не­ний ми­нок­си­ди­ла (Fiedler-Weiss V. C., 1991). По­боч­ные эф­фек­ты встре­ча­ют­ся ред­ко. Сре­ди них мож­но от­ме­тить мест­ное вос­па­ле­ние, ал­лер­ги­че­ский кон­такт­ный дер­ма­тит и рост во­лос на ли­це, ко­то­рый ис­че­за­ет по­сле пре­кра­ще­ния кур­са ле­че­ния. Си­стем­ная адсорб­ция пре­па­ра­та прак­ти­че­ски от­сут­ству­ет.

В ком­плекс­ной те­ра­пии ГА ши­ро­ко при­ме­ня­ют­ся физио­те­ра­пев­ти­че­ские про­це­ду­ры. Так как физио­те­ра­пия ока­зы­ва­ет не толь­ко мест­ное, но и об­щее дей­ствие на ор­га­низм па­ци­ен­та, при вы­бо­ре физио­те­ра­пев­ти­че­ских про­це­дур необ­хо­ди­ма кон­суль­та­ция вра­ча-физио­те­ра­пев­та. В ста­дии про­грес­си­ро­ва­ния ГА при­ме­ня­ют­ся ме­то­ды ре­флек­тор­но­го воз­дей­ствия: д’ар­сон­ва­ли­за­ция и уль­тра­тон-те­ра­пия во­рот­ни­ко­вой зо­ны, диа­ди­на­мо­те­ра­пия, ам­пли­пульс, галь­ва­ни­че­ский во­рот­ник по Щер­ба­ко­ву, ре­флек­со­те­ра­пия (элек­тро­пунк­ту­ра, воз­дей­ствия элек­тро­маг­нит­ным из­лу­че­ни­ем — ла­зер­ным, мик­ро­вол­но­вым). В ста­ци­о­нар­ную ста­дию ГА ис­поль­зу­ют­ся ме­то­ды мест­но­го воз­дей­ствия: раз­лич­ные ви­ды мас­са­жа (крио­мас­саж, ва­ку­ум­ный и ма­ну­аль­ный), па­ра­фи­но­вые ап­пли­ка­ции, УФО, те­ра­пия то­ка­ми д’Ар­сон­ва­ля (Скрип­кин Ю. К., 1995; Ива­нов О. Л., 1997; Ко­рот­кий Н. Г. с со­авт., 2001; Ро­ма­нен­ко Г. Ф. с со­авт., 2009).

Од­ним из наи­бо­лее эф­фек­тив­ных физио­те­ра­пев­ти­че­ских ме­то­дов, па­то­ге­не­ти­че­ски обос­но­ван­ным и об­ла­да­ю­щим им­му­но­су­прес­сив­ным дей­стви­ем, яв­ля­ет­ся фо­то­хи­мио­те­ра­пия (ФТХ) (ПУВА-те­ра­пия) (Авер­бах Е. В., 1985; Вла­ди­ми­ров В. В., 1995). ПУВА-те­ра­пия про­во­дит­ся с ис­поль­зо­ва­ни­ем уль­тра­фи­о­ле­та А (УФ-А) с дли­ной вол­ны 320–400 нм и фо­то­сен­си­би­ли­за­то­ра (пре­па­ра­ты груп­пы псо­ра­ле­нов). При этом при­ме­ня­ют пе­ро­раль­ное или на­руж­ное при­ме­не­ние фо­то­сен­си­би­ли­за­то­ра, ло­каль­ное об­лу­че­ние УФ-А или об­щее об­лу­че­ние УФ-А все­го ор­га­низ­ма. В ка­че­стве фо­то­сен­си­би­ли­за­то­ров для пе­ро­раль­но­го при­е­ма ис­поль­зу­ют: 5-, 8-ме­ток­сип­со­ра­лен (5-МОП, 8-МОП), Ам­ми­фу­рин, Фу­ра­лен, Бе­рок­сан; для на­руж­но­го при­ме­не­ния — 1% мас­ля­ную эмуль­сию 8-ОП, 1% ме­ток­сип­со­ра­ле­но­вую мазь или 3% рас­твор Ам­ми­фу­ри­на. Ме­ха­низм дей­ствия это­го ме­то­да ре­а­ли­зу­ет­ся пу­тем воз­дей­ствия на Т-лим­фо­ци­ты и по­дав­ле­ния мест­ной им­му­но­ло­ги­че­ской агрес­сии про­тив кле­ток во­ло­ся­ных фол­ли­ку­лов, ко­то­рая осу­ществ­ля­ет­ся клет­ка­ми Лан­гер­ган­са, об­ла­да­ю­щих в ко­же ан­ти­ген-пре­зен­ти­ру­ю­щей функ­ци­ей (Mitchell A. J., Douglass M. C., 1985).

При об­щей ПУВА-те­ра­пии об­лу­че­ние про­во­дят 2–4 ра­за в неде­лю с по­сте­пен­ным по­вы­ше­ни­ем ра­зо­вой до­зы УФ-А, курс ле­че­ния со­став­ля­ет от 20 до 50 про­це­дур. При по­яв­ле­нии ро­ста во­лос ПУВА-те­ра­пию обыч­но пре­кра­ща­ют. При ло­каль­ной ПУВА-те­ра­пии фо­то­сен­си­би­ли­за­тор при­ме­ня­ют на­руж­но за 45–60 мин до об­лу­че­ния. Ло­каль­ное об­лу­че­ние го­ло­вы про­во­дят по об­ще­при­ня­тым ме­то­ди­кам от 2 до 4 раз в неде­лю, при этом курс так­же со­став­ля­ет от 25 до 40 про­це­дур. В за­ви­си­мо­сти от те­ра­пев­ти­че­ско­го от­ве­та воз­мож­но по­вто­ре­ние кур­са через 1–3 ме­ся­ца.

Недо­стат­ком ПУВА-те­ра­пии яв­ля­ет­ся то, что на­чав­ший­ся рост во­лос пре­пят­ству­ет про­ник­но­ве­нию УФ-лу­чей к ко­же, а так­же воз­мож­ные фо­то­ток­си­че­ские ре­ак­ции.

Луч­шие ре­зуль­та­ты до­сти­га­ют­ся при при­ме­не­нии об­щей ПУВА-те­ра­пии. Claudy A. L. и Gagnaire D. (1980) ис­поль­зо­ва­ли си­стем­ную ПУВА-те­ра­пию с то­таль­ным об­лу­че­ни­ем всей по­верх­но­сти те­ла и по­лу­чи­ли хо­ро­шие ре­зуль­та­ты в 70% слу­ча­ев. Mitchell A. J. и Douglass M. C. (1985) от­ме­ти­ли вос­ста­нов­ле­ние ро­ста во­лос у 8 из 22 боль­ных при при­ме­не­нии ло­каль­ной ПУВА с мест­ным 0,1% 8-ме­ток­сип­со­ра­ле­ном. Сред­нее ко­ли­че­ство се­ан­сов со­ста­ви­ло 47, а сум­мар­ная до­за — 171,1 Дж/см2.

Ос­нов­ной про­бле­мой ПУВА-те­ра­пии в ле­че­нии ГА яв­ля­ет­ся ча­стое ре­ци­ди­ви­ро­ва­ние за­боле­ва­ния (у 50–90% боль­ных), при­чем сред­нее вре­мя от окон­ча­ния ле­че­ния до ре­ци­ди­ва со­став­ля­ет в сред­нем 8–12 недель, а ино­гда и сра­зу по­сле окон­ча­ния ле­че­ния (Healy E., Rogers S., 1993; Taylor C. R., Hawk J. L., 1995).

В по­след­ние го­ды по­явил­ся прин­ци­пи­аль­но но­вый вид све­то­те­ра­пии — уз­ко­по­лос­ная фо­то­те­ра­пия с ис­поль­зо­ва­ни­ем эк­си­мер­но­го XeCl-ла­зе­ра с дли­ной вол­ны 308 нм, ко­то­рый обес­пе­чи­ва­ет воз­мож­ность воз­дей­ство­вать на па­то­ло­ги­че­ски из­ме­нен­ную про­ли­фе­ра­цию ке­ра­ти­но­ци­тов сфо­ку­си­ро­ван­но, ис­клю­чая по­тен­ци­аль­но вред­ное об­лу­че­ние здо­ро­вой ко­жи. Gundogan C. с со­авт. (2004) и Al-Mutairi (2007) со­об­щи­ли об эф­фек­тив­ном ле­че­нии ГА этим ме­то­дом. Успех при­ме­не­ния эк­си­мер­но­го све­та при дан­ных за­боле­ва­ни­ях, ве­ро­ят­но, свя­зан с его им­му­но­су­прес­сив­ным дей­стви­ем, спо­соб­но­стью за­пус­кать апо­птоз Т-кле­ток. Под­твер­жде­ни­ем этой точ­ки зре­ния мо­жет слу­жить ра­бо­та Cappugi P. и со­авт. (2001), в ко­то­рой бы­ли про­ве­де­ны ис­сле­до­ва­ния по опре­де­ле­нию уров­ня ци­то­ки­нов в ко­же боль­ных псо­ри­а­зом до и по­сле ле­че­ния 308 мо­но­хром­ным эк­си­мер­ным све­том. Оце­ни­ва­ли уро­вень ин­тер­лей­ки­нов 6, 8 (IL-6, IL-8), гам­ма-ин­тер­фе­ро­на (INF-гам­ма), фак­то­ра некро­за опу­хо­ли-аль­фа (TNF-аль­фа), транс­фор­ми­ру­ю­ще­го фак­то­ра ро­ста (TGF-аль­фа), ко­то­рый был зна­чи­тель­но вы­ше нор­мы до ле­че­ния и по до­сти­же­нии кли­ни­че­ско­го из­ле­че­ния при­бли­жал­ся к уров­ню, близ­ко­му к нор­маль­но­му. Од­на­ко бо­лее точ­ный ме­ха­низм дей­ствия эк­си­мер­но­го ла­зе­ра еще дол­жен быть изу­чен.

И. Я. Пин­сон в сво­ей дис­сер­та­ци­он­ной ра­бо­те (2006) уста­но­вил, что дей­ствие фо­то­те­ра­пии эк­си­мер­ным ла­зе­ром не огра­ни­чи­ва­ет­ся угне­те­ни­ем про­дук­ции TNF-аль­фа, INF-гам­ма, IL-1 бе­та, IL-2, IL-4, IL-8, а так­же ока­зы­ва­ет им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щее вли­я­ние на кле­точ­ный и гу­мо­раль­ный им­му­ни­тет, вос­ста­нав­ли­вая их ба­ланс.

В на­шей стране име­ют­ся лишь еди­нич­ные со­об­ще­ния о при­ме­не­нии эк­си­мер­но­го ла­зе­ра для ле­че­ния псо­ри­а­за и ви­ти­ли­го (Ва­силев­ская Е. А. с со­авт., 2004; Оли­со­ва О. Ю., Пин­сон И. Я., 2005; Пин­сон И. Я., 2006; Ва­силев­ская Е. А., 2007; Про­шу­тин­ская Д. В., 2009).

Та­ким об­ра­зом, ана­ли­зи­руя ли­те­ра­тур­ные дан­ные по про­бле­ме ГА, мож­но сде­лать вы­вод о том, что ис­сле­до­ва­ния, про­во­ди­мые по изу­че­нию воз­мож­но­стей те­ра­пии, но­сят очень про­ти­во­ре­чи­вый ха­рак­тер. В до­ступ­ной нам ли­те­ра­ту­ре мы не об­на­ру­жи­ли ра­бот по при­ме­не­нию эк­си­мер­но­го ла­зе­ра в ле­че­нии ГА в Рос­сии и его вли­я­нию на па­то­ге­не­ти­че­ские зве­нья при этом за­боле­ва­нии, хо­тя этот ме­тод те­ра­пии пред­став­ля­ет­ся пер­спек­тив­ным.

Отзывы
наших коллег

Я много лет сотрудничаю с клиникой "Президентмед" и могу засвидетельствовать, что она как по научному потенциалу, так и по инновационности оборудования соответствует лучшим образцам дерматокосметологических клиник.

Профессор Арье Оренштейн - руководитель института новых медицинских технологий. Клиника "Шиба" (Тель-Авив)

Компания Alma Lasers награждает почетным сертификатом профессора Пинсона Игоря Яковлевича за неоценимый вклад в продвижение научных исследований и разработок самых инновационных технологий компании Alma Lasers на базе первого Московского Государственного Медицинского Университета имени Сеченова.

Alma Lasers

Задать вопрос
Оставить отзыв
Записаться на прием
Заказать звонок
Заказать подарочный сертификат