Псориаз

У Вас псориаз уже достаточно долгое время и Вы хорошо изучили все вопросы, связанные с ним, или же Вы, возможно, только что выяснили, что у Вас это заболевание. Какие-то виды лечения псориаза Вы, возможно, использовали прежде. В любом случае, просмотрите эти наиболее часто задаваемые вопросы и ответы на них для того, чтобы Вы могли лучше понимать специфику данного заболевания и методов лечения.

Незаметно для человеческого глаза кожа постоянно меняется, живет и обновляется. Функции кожи многочисленны и достойны удивления. Без участия сознания кожа защищает нас от вредных внешних воздействий, предотвращает потерю жизненно важных внутренних составляющих, скрепляет тело, предупреждает о потенциально вредных как внутренних, так и внешних изменениях температуры, играет главную роль в иммунной системе и исполняет множество других функций. Она приносит приятные ощущения и, если о ней заботятся, украшает внешность, являясь необходимым защитным барьером, позволяющим жить в этом мире. Кожа постоянно возобновляется, и это важно, чтобы понять, что собой представляет псориаз. В норме она полностью возобновляется один раз в месяц, а точнее, каждые 28 дней. При псориазе этот процесс ускорен, ибо кожа пытается возобновлять себя каждые 3-4 дня. Не нужно быть гением, чтобы понять, что при таком отклонении от нормы что-то не в порядке.

Отслаивание чешуек при псориазе может происходить так сильно, что приводит к кровотечению (признак Ауспитца). Выходящие на поверхность клетки не вполне функциональны, ибо не имели достаточно времени, чтобы сформироваться.

Мало того, что ухудшается внешний вид пациента, нарушаются функции кожи, что представляет опасность при внутренних или внешних воздействиях.

Псориаз — хроническое незаразное заболевание кожи. Его проявления могут варьироваться от нескольких небольших пятен на теле до крупных областей. Это не инфекционное и не передающееся от одного человека другому или от одной части тела другой заболевание.

Псориаз обычно начинается в относительно молодом возрасте, но может возникнуть в любом, от первого года жизни до старости, когда его проявления часто бывают нехарактерными. У некоторых пациентов псориаз возникает после гриппа или ангины. Это неудивительно — любая инфекция ослабляет иммунитет.

Псориазом чаще всего заболевают в возрасте от двадцати до тридцати лет. У детей он встречается не так часто, а у пожилых — еще реже, поэтому правильный диагноз в этих случаях иногда удается поставить не сразу.

Заболеть псориазом может каждый, независимо от пола, национальности или наличия других кожных недугов. Чаще всего он возникает в возрасте от подросткового до тридцати лет. Подчас псориаз диагностируется даже у детей, но у них он может выглядеть иначе, чем у взрослых.

Для некоторых людей риск заболеть псориазом повышен. В частности, это касается тех, у кого им болен или болел кто-нибудь из ближайших родственников (родители, дедушки и бабушки, родные братья и сестры).

Другие факторы риска включают псориаз у более дальних родственников (дяди и теть, двоюродные и троюродные братья и сестер), псориатический артирит у кого-либо в семь, наличие в семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний.

Опросы больных псориазом показывают, что у 40—65% из них кто-нибудь из членов семьи страдает или страдал этой болезнью.

Было проведено много исследований наследственной предрасположенности к псориазу. Выяснилось, что среди генов, отвечающих за выработку белков иммунной системы, есть те, которые часто встречаются у больных псориазом и реже — у здоровых людей. В будущем эта информация может оказаться полезной для терапевтических целей, однако на сегодняшний день тест-системы для определения генотипа людей, страдающих псориазом, в промышленном масштабе не выпускаются и практической роли в оценке прогноза и выборе лечения псориаза не играют.

Степень риска оценивали в ряде исследований с участием ближайших родственников (родных братьев и сестер, близнецов, детей и родителей). Если один из близнецов страдает псориазом, то вероятность второго заболеть — 58% (вывод сделан по результатам обследования 141 пары близнецов). Если же псориазом болеет просто родной брат или сестра, то риск заболеть ниже — около 6%. Если псориазом болен один из родителей, то для ребенка вероятность заболеть ниже 20%, однако если больны оба родителя, то она возрастает до 65%. Тяжесть заболевания и локализация поражения у разных членов семьи могут различаться.

1. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ И РАСЧЕСЫ

Раздражения, царапины и загар — все это может активизировать псориаз. Вы должны постараться прекратить механическое раздражение Вашего псориаза, если это возможно. Псориаз может развиваться впервые на участках кожи, поврежденных от царапин, ожогов или заразных болезней.

2. СОЛНЕЧНЫЕ ЛУЧИ
Для большинства людей с псориазом умеренное принятие солнечных ванн очень полезно, но загар может заставить псориаз вспыхнуть вновь.

Небольшое количество людей (около 10%) считают, что их псориаз ухудшается от солнца в любом его количестве. Если у Вас белая кожа, возможно Вы будете нуждаться в солнцезащитных кремах, чтобы защититься от загара.

3. ДИЕТА
Никакой связи между диетой и псориазом не было найдено; однако имеются некоторые важные руководящие принципы, которым нужно следовать. Здоровая сбалансированная диета важна для хорошего здоровья.

Некоторые люди находят, что их псориаз ухудшается с излишком веса — так что потеря веса полезна для регулирования псориаза. Некоторые люди обращают внимание, что алкоголь любого типа активизирует их псориаз.

4. СТРЕСС

Некоторые пациенты замечают, что стресс обостряет течение их псориаза. Если это происходит, стоит пробовать найти способы избегать стрессовых ситуаций.

5. МЕДИКАМЕНТЫ

Некоторые лекарства, принимаемые по другим причинам, ухудшают течение псориаза, но конечно, не в каждом случае. Эти лекарства включают в свой состав: золото, литий, бета-блокаторы типа Inderal, используемого при гипертонии. Вы должны сказать Вашему дерматологу, какие лекарства Вы принимаете. Если у вас есть по поводу лечения вопросы, обязательно их задайте.

6. ИНФЕКЦИИ

Некоторые болезни горла и верхних дыхательных путей — особенно стрептококковые инфекции, могут ухудшать Ваш псориаз. Чаще это проявляется у детей и подростков.

Причины, по которым тот или иной человек заболевает псориазом, неизвестны; установлено лишь, что это каким-то образом связано с иммунной системой. Попытки прояснить роль в этом процессе бактерий, вирусов и факторов окружающей среды пока не дали окончательного ответа.

Сегодня нельзя ответить на вопрос «Почему заболел именно я?» или «Откуда вообще берется эта болезнь?». Ясно лишь, что нет никаких рецептов — что надо делать или, напротив, чего не надо делать, чтобы не заболеть псориазом.

Известно, что обострение псориаза вызывают многие факторы: стресс, прием тех или иных лекарственных средств, повреждения кожи и др.

Однако ни один из этих факторов — ни сам по себе, ни в различных сочетаниях – не является причиной болезни. Что служит изначальным толчком к развитию псориаза, на сегодняшний день неизвестно, и принять меры профилактики невозможно.

Выявить конкретные иммунологические факторы, провоцирующие развитие псориаза, пытались многие ученые. Одни исследователи считают, что такими факторами могут быть белки бактерий или грибков, другие — что возникновение и обострение псориаза связано с мелкими травмами кожи. Однако до сих пор не удалось ни доказать, ни опровергнуть эти гипотезы, а общего виновника для всех случаев псориаза так и не найдено.

Единственное исключение — каплевидный псориаз, особенно у детей. Эта необычная форма псориаза может быть спровоцирована кожной или ушной инфекцией, как правило стрептококковой. Иногда каплевидный псориаз проходит сам собой после излечения первоначальной инфекции. Каплевидный псориаз, возникший в результате инфекции, имеет две отличительные черты: он проявляется маленькими (диаметром 0,5—1 см) бляшками по всему телу и возникает в детстве или в юности. У некоторых людей каплевидный псориаз не излечивается и переходит в обычный, или бляшечный, псориаз.

В основе хорошо известных любому врачу типичных псориатических высыпаний – розовых или красных четко очерченных бляшек, покрытых чешуйками, лежат характерные гистологические изменения:

1. Утолщение эпидермиса, наличие ядер в клетках рогового слоя эпидермиса и утолщение этого слоя, связанные с ускоренным созреванием эпидермальных клеток.

2. Отсутствие полноценной дифференцировки клеток пролиферирующего эпидермиса и их нормального ороговения, вследствие чего эпидермис легко удаляется, обнажая нижележащие извитые сосуды. Клинически это проявляется феноменом точечного кровотечения (симптом Ауенитца). Эпидермис псориатической бляшки подобен выстроенной в спешке стене, высокой, но непрочной.

3. Миграция в эпидермис нейтрофилов, за счет которой при пустулезном псориазе образуются, преимущественно на ладонях и подошвах, пустулы со стерильным содержимом.

4. Расширение сосудов, с которым связана характерная для псориатических высыпаний выраженная эритема.

Псориатическое поражение ногтей проявляется их утолщением и точечными (диаметром 0,5- 1 мм ) ямками на поверхности в результате слущивания частиц кератина (симптом наперстка), а также отслоением ногтей от ногтевого ложа – онихолизом.

Бляшки – четко очерченные возвышающиеся над поверхностью кожи, единичные или многочисленные, иногда сливающиеся, занимающие значительную часть кожи туловища и конечностей. Шелушение, часто очень выраженное. Чешуйки образуют на поверхности бляшек толстый слой. Эти высыпания представляют собой блюдцеобразные бляшки, покрытые концентрическим наслоениями чешуек. Поскабливание поверхности бляшки приводит к появлению легко отделяющихся мягких серебристо-белых чешуек — феномену стеаринового пятна.

Эритема — розовая или красная окраска бляшек, особенно заметная на туловище и в складках кожи.

Пустулезные высыпания. На туловище они возникают редко. Значительно чаще встречаются глубоко расположенные пустулы на ладонях и подошвах. При ладонно-подошвенном пустулезном псориазе высыпаний на других участках кожи не бывает. Размер элементов высыпаний при псориазе колеблется от точечных (фолликулярных) до крупных сливных бляшек.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Высыпания чаще всего располагаются на локтях, коленях и волосистой части головы.Элементы на туловище колеблются в размерах и иногда имеют кольцевидую форму. Нередко наблюдается симптом Кебнера — высыпания на местах травм (рубцов, ссадин и т.п.). Незначительная ежедневная травматизация, например, трение ладоней о руль автомобиля, вызывает гиперкератоз. На волосистой части головы наблюдаются массивные наложения чешуек. Эритема нередко распространяется за пределы линии роста волос. Поражение ногтей проявляется точечными углублениями на их поверхности и утолщением с отделением от ногтевого ложа (онихолизисом).

Каплевидный псориаз

Основные симптомы каплевидного псориаза – появление на коже мелких папулезных (узелковых) элементов размерами от 3 до 10 мм, по форме напоминающих капли воды. Локализация папул – конечности и туловище. Элементы имеют красную поверхность, покрытую серебристыми чешуйками, которые легко соскабливаются. Пятна сыпи часто сливаются в более крупные образования.
Отмечается связь со стрептококковой инфекцией.

Пустулезный псориаз встречается в двух формах — хронического ладонно-подошвенного псориаза и острого генерализованного. При хронической форме наблюдаются пустулы на ладонях и подошвах окруженные эритемой с буроватым оттенком, покрытой чешуйками. Следует успокоить больного, что инфекции у него нет, поскольку содержимое пустул стерильно. Пустулезный псориаз возникает в более пожилом возрасте, чем обычный, чаще у курильщиков. Пустулезный акродерматит — наблюдается в более молодом возрасте и характеризуется образованием пустул с воспалительным ободком вокруг ногтевых валиков и на кончиках пальцев. Генерализованный пустулезный псориаз — редкая форма, характеризующаяся распространенными множественными пустулами, расположенными на эритематозном фоне. К развитию этой формы псориаза нередко приводит нерациональная кортикостероидная терапия

Псориаз кожных складок

В основном поражая кожу подмышек, паха, под грудью и вокруг половых органов, псориаз складок вызывает появление гладких участков красной воспаленной кожи. Чаще он встречается у людей с избыточным весом и ухудшается при трении и потоотделении.Необходимо проведение дифференциальной диагностики с микотическим (грибковым) поражение кожи.

Псориатический артрит

При серонегативных (без ревматоидного фактора в сыворотке) артритах, клинически несходных с ревматоидным, псориаз обнаруживается вдвое чаще (у 2% больных), чем среди населения в целом. Псориатический артрит поражает, обычно асимметрично, дистальные межфаланговые суставы, щадя пястнофаланговые.

Рентгенологически выявляется деформирующий артрит с деструкцией и атрофией. Ревматоидных узелков не бывает.

Псориатический артрит встречается среди мужчин и женщин одинаково часто, однако среди больных его редкой формой, сходной с ревматоидным артритом, преобладают женщины. Третья форма псориатического артрита, тоже редкая — поражение крупных суставов — сопровождается выраженной резорбцией костной ткани. У родственников больных псориатическим артритом псориаз наблюдается в 40% случаев. Пустулезный псориаз пальцев рук и ног может сопровождаться их атрофией, приводящей к инвалидизации.

Как псориатический артрит, так и синдром Рейтера чаще возникают у лиц, имеющих антиген гистосовместимости. Синдром Рейтера, кроме полиартрита, включает внесуставные проявления: уретрит, конъюнктивит, поражения кожи, в том числе пустулезный гиперкератоз подошв (бленнорейную кератодермию).

Себорейный псориаз
Высыпные элементы локализуются на волосистой части головы и на других «себорейных» участках и имеют своеобразную клиническую картину. Волосистая часть головы поражается наиболее часто. Процесс длительно может быть изолированным и проявляется не в виде папулезных элементов или бляшек, а обильным шелушением без выраженных воспалительных изменений. В таком случае диагностика затруднительна, если нет высыпаний на других участках кожи и отсутствуют данные о наличии псориаза у родственников больного. Кроме того, на лице, в области грудины, особенно у лиц, склонных к себорейным реакциям, обнаруживают папулы или бляшки, покрытые наслоениями чешуек с менее четкими границами. Псориатическая триада выражена слабее, чем при обычном псориазе.

В этиологии псориаза ведущую роль играет наследственный фактор, поскольку у родственников пациентов, а также у монозиготных близнецов со степенью конкордантности более 60% наблюдается более высокая частота возникновения этого заболевания. Кроме того, имеется преобладание определенных антигенов гистосовместимости, в частности HLA-CW6 при обычном (вульгарном) псориазе и HLA-B27 при генерализованном пустулезном псориазе и псориатическом спондилите. Имеются данные о том, что тип наследования данного заболевания носит мулыифакториальный и полигенный характер. Однако описано много случаев, при которых не наблюдалось семейной заболеваемости, что может свидетельствовать в пользу возникновения спонтанных мутаций или говорить о пока не изученном типе наследования. Итак, если при имеющейся наследственной предрасположенности происходит воздействие триггерных факторов, то возникает активация циркулирующих Т-лимфоцитов. Эти клетки осуществляют выброс цитокинов, таких как ИФН-у, что способствует увеличению их адгезивности к кератиноцитам.

В результате прикрепления активированного Т-лимфоцита к кератиноциту изменяется характер вырабатываемых цитокинов: Т-лимфоцит начинает секретировать цитокины, аналогичные EGF (фактор роста эпителия), которые, в свою очередь, способствуют увеличению численности кератиноцитов, в то время как медиаторы, выделяемые кератиноцитами, поддерживают лимфоцит в перманентно-активированном состоянии.

ИММУНОПАТОГЕНЕЗ ПСОРИАЗА

В настоящее время имеются все основания для того, чтобы предполагать, что иммунная система задействована как в патогенезе возникновения псориаза, так и в поддержании активности процесса. Так, в возникновении и развитии данного заболевания активное участие принимают CD8- и СD4-лимфоциты, дендриты, моноциты, макрофаги, а также NК-клетки. Кератиноциты являются клетками, реагирующими на лейкоцитарную инфильтрацию и на действие цитокинов.
Кроме того, псориаз может представлять собой форму 1 Т-клеточноопосредованного аутоиммунного заболевания, генез которого сходен с генезам сахарного диабета или рассеянного склероза, когда происходит антигенспецифическая активация и пролиферация CD4- и СD8-Т-лимфоцитов.

Также доказано, что при псориазе происходит активация наследственного иммунитета, что, в свою очередь, может играть дополнительную роль в развитии и течении данного заболевания.

В связи с этим, на уровне кожных изменений, посредством клеточных и неклеточных составляющих первичных реакций наследственного иммунитета осуществляется весьма быстрое развитие провоспалительного ответа на микробные инфекции и неспецифические раздражители, такие как травматические повреждения. Как бы то ни было, гипотеза о том, что возникновение и развитие псориаза происходит исключительно за счет реакций наследственного иммунитета, является сильно упрощенной и ее недостаточно для объяснения того, каким образом достигаются благоприятные эффекты при анти-Т-лимфоцитарной терапии, а также разрешение заболевания при трансплантации костного мозга.

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ПСОРИАЗ

Определенные факторы окружающей среды (климат, травмы, инфекции, эмоциональный стресс и др.) могут способствовать как возникновению первичной заболеваемости, так и развитию обострений псориаза или ухудшению клинического течения заболевания.

Климат: ряд эпидемиологических исследований показал, что низкотемпературные климатические условия являются своего рода пусковым фактором развития псориаза; и наоборот, высокая температура окружающей среды оказывает благоприятный эффект.

Травмы: взаимосвязь между физическими повреждениями и псориазом была описана давно и носит название «феномен Кебнера»; подобные явления отмечаются почти у половины больных псориазом. Проявления данного феномена заключаются в возникновении псориатических изменений в зоне травматических повреждений или в зоне сдавления.

Инфекции: среди инфекционных заболеваний, роль которых в качестве пусковых факторов возникновения псориаза была доказана, выделяют фарингиты стрептококковой этиологии, ВИЧ-инфекцию, а также стафилококковые инфекции кожи.

Эмоциональный стресс: доказано, что депрессия, агрессия и навязчивые состояния способствуют усилению выраженности клинических проявлений псориаза.

ЦИТОКИНЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ПСОРИАЗА

Существует два типа Т-клеток: тип 1 (Th 1) и тип 2 (Th2). Клетки 1-го типа продуцируют интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-у (ИФН-у), а также способствуют осуществлению клеточноопосредованного иммунитета. Клетки 2-го типа вырабатывают ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-1 О и участвуют в реализации механизмов гуморального иммунитета.

Цитокины Th 1-клеток являются провоспалительными, тогда как их аналоги, вырабатываемые Тh2-клетками, напротив, обладают противовоспалительной активностью.

Каждый тип данных цитокинов осуществляет регуляцию цитокиновых эффектов противоположной группы (по принципу отрицательной обратной связи).
У больных псориазом отмечаются высокие уровни ИФН-у как в зоне псориатических дефектов, так и внеповрежденных участках кожи. Ряд исследований показал, что благодаря ИФН-у также увеличиваются концентрации Bcl-x — белка, обладающего свойством ингибировать апоптоз кератиноцитов и индуцировать высвобождение огромного количества других воспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухолей (ФНО-а), который обнаруживается в высоких концентрациях в псориатических бляшках и синовиальной жидкости у пациентов с явлениями псориатического артрита.

При анализе строения Т-клеток, полученных из псориатических бляшек, отмечается повышенная экспрессия рецептора к ИЛ-2 — CD-25; и наоборот, содержание Тh2-цитокинов, в частности ИЛ-1 О, существенно снижено.